( ) 字 第 号
上海市公共场所卫生许可证申请书
名 称
地 址
电 话
邮 编
填表日期 年 月 日
上海市卫生局制
填写申请书须知:
1、 填写申请书一律使用钢笔;
2、 第1-5页由申请人填写;
3、 第6页由受理机关填写;
4、 在公共场所示意图中须标明面积、用途、卫生设施以及有关设备位置。
申请人须提供下列资料:
1. 法定代表人、业主或负责人资格证明;
2. 建筑设计的卫生审核资料和经营场所的示意图;
3. 生产经营场地平面图、生产工艺流程图及卫生防护设施图;
4. 经营场所基本情况表;
5. 法律、法规、规章规定的或卫生行政部门要求提供的其他资料 。
公共场所经营单位基本情况
单位名称 |
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地 址 |
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邮政编码 |
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主管部门 |
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经营面积(m2) |
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经济性质 |
全民( )集体( )私营( )个体( )三资( ) 其它( ) | ||||
法定代表人 |
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业 主 |
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负 责 人 |
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电 话 |
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卫 生 负 责 人 |
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职工总人数 |
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直接为顾客服务人员数 |
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经 营 范 围 |
(1)宾馆( )[( )星级] 旅馆( ) 招待所( )
咖啡馆( ) 酒吧( ) 茶座( ) | ||||
(2)公共浴室( )理发店( ) 美容店( ) | |||||
(3)影剧院( ) 录像厅(室)( ) 歌舞厅( )
音乐厅( ) 游艺厅(室)( ) | |||||
(4)体育场(馆)( ) 游泳场(馆)( ) | |||||
(5)展览馆( ) 博物馆( )美术馆( ) 图书馆( ) | |||||
(6)商场(店)( ) 书店( ) | |||||
(7)候诊室( ) 候车(船、机)室( )公共交通工具( ) | |||||
(8)其它( ) | |||||
申请人 |
本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。如有不实之处,本申请人愿意承担由此造成的一切后果。
签章:
年 月 日 | ||||
公共场所经营单位卫生设施情况
房间组成 |
场所名称 |
间数 |
面积(m2) |
备注 |
辅助房间
名称 |
间数 |
面积(m2) |
备注 | |
主营场所 |
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清洗消毒间 |
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盥洗室 |
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厕所 |
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兼营场所 |
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备品室 |
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更衣室 |
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休息室 |
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沐浴室 |
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等候室 |
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吸烟室 |
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机房 |
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其它 |
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空调通风系统 |
名称 |
额定功率kv |
额定新风量m3/h |
额定每人新风量
m3/h.人 | |||||
完全式中央空调系统( ) |
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不完全式中央空调系统( ) |
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局部式空调系统( ) |
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新风系统( ) |
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回风系统( ) |
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排风系统( ) |
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公共用具消毒设施 |
蒸汽( ) 煮沸( ) 药物( ) 具体名称
用途:
消毒柜[远红外( )紫外线( )臭氧( )其它( )]
用途:
一次性用具( )
种类:拖鞋( )茶杯( ) 剃刀( )袜套( )口红( )其它 | ||||||||
备注 |
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法定代表人、业主、负责人资格证明
(粘贴处)
北 |
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图例1:
有关文件及证明
(粘贴处)
审批表
单位名称 |
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经营地址 |
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法定代表人 |
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业 主 |
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负 责 人 |
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经济性质 |
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经营总面积
(m2) |
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经营范围: | |||||
备注 | |||||
核发卫生许可证号 |
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领证人(签字)
年 月 日 |